به محتوا پرش کنید
وی آی پی لایف Vip Lifee
مجموعه پزشکی ، سلامتی و زیبایی
صفحه اصلی
درباره ما
معرفی مجموعه وی آی پی لایف
معرفی اعضاء وی آی پی لایف
فعالیت های ما
دستگاه ترواسکالپ آیدی truSculpt iD
دستگاه آیکووان icoone
دستگاه آیکون icon
دستگاه ترمیا thermia
مزوتراپی لاغری
رژیم درمانی
خدمات آنلاین
رزرو آنلاین ترو اسکالپ و آیکون
دریافت رژیم درمانی اختصاصی
پیگیری دریافت رژیم درمانی
تیکت و پشتیبانی
وبلاگ
تماس
اینستاگرام صفحه در پنجره جدید باز می شود
تلگرام صفحه در پنجره جدید باز می شود
واتس آپ صفحه در پنجره جدید باز می شود
صفحه اصلی
درباره ما
معرفی مجموعه وی آی پی لایف
معرفی اعضاء وی آی پی لایف
فعالیت های ما
دستگاه ترواسکالپ آیدی truSculpt iD
دستگاه آیکووان icoone
دستگاه آیکون icon
دستگاه ترمیا thermia
مزوتراپی لاغری
رژیم درمانی
خدمات آنلاین
رزرو آنلاین ترو اسکالپ و آیکون
دریافت رژیم درمانی اختصاصی
پیگیری دریافت رژیم درمانی
تیکت و پشتیبانی
وبلاگ
تماس
شما اینجا هستید:
خانه
فرم دریافت برنامه غذایی
"
(ضروری)
" indicates required fields
مرحله
1
از
7
14%
Hidden
فایل بارگزاری
Max. file size: 1 GB.
کد رهگیری
مشخصات فردی
انتخاب کنید فرم شما خلاصه باشه یا کامل . فرم کامل زمان بیشتری رو از شما میگیره اما اطلاعات دقیق تری راجع به شما در اختیار ما میذاره
وقتشو ندارم میخوام فرمم خلاصه باشه
میخوام فرم کامل رو تکمیل کنم
نام و نام خانواگی
(ضروری)
نام
شماره همراه
(ضروری)
آدرس ایمیل
شغل
تاریخ تولد
(ضروری)
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
1425
1424
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
وضعیت تأهل
(ضروری)
مجرد
متأهل
هدف از دریافت برنامه غذایی
مشخصات تن سنجی
وزن فعلی
(ضروری)
بیشترین وزنی که داشته اید
کمترین وزنی که داشته اید
قد
(ضروری)
دور کمر
برای اندازه گیری دور کمر متر را در باریک ترین ناحیه قرار دهید
دور شکم
برای اندازه گیری دور شکم متر را در برآمده ترین قسمت و روی ناف قرار دهید
جنسیت
(ضروری)
آقا هستم
خانم هستم
آیا در دوران بارداری هستین ؟
بله
خیر
در هفته چندم بارداری هستین ؟
وزن قبل از بارداری
وزن فعلی
آیا در دوران شیردهی هستین ؟
بله
خیر
دوران شیردهی
6 ماه اول شیر دهی
6 ماهه دوم شیر دهی
آیا سابقه زایمان داشته اید ؟
بله
خیر
تعداد زایمان
آیا در دوران یائسگی هستین ؟
بله
خیر
آیا فعالیت ورزشی میکنید ؟
بلی
خیر
چند روز در هفته ورزش می کنید؟
نوع فعالیت ورزشی را ذکر کنید؟
فعالیت ورزشی چه مدت زمانی طول می کشد؟
در صورت مصرف هرگونه مکمل ورزشی آن را ذکر کنید؟
چه ساعتی از روز ورزش می کنید؟
هدف شما از انجام فعالیت ورزشی چیست؟
درصورت مبتلا بودن به بیماری های زیر آن را تیک بزنید:
دیابت
فشارخون
چربی خون بالا
سرطان یا سابقه سرطان
بیماری قلبی
بیماری های کلیوی
سابقه جراحی
شیمی درمانی یا پرتودرمانی
سنگ کلیه
کبد چرب
نقرس
پسوریازیس
ام اس
سکته مغزی
پارکینسون
بیش فعالی یا ADHD
افسردگی
میگرن
تالاسمی
آسم
سندروم فیبرومیالژیا
پرکاری تیروئید
کم کاری تیروئید
بیماری متابولیکی ژنتیکی
کم خونی فقر آهن
بیماری های روماتوئیدی یا روماتیسم
سابقه پیوند کلیه
سابقه پیوند کبد
سلیاک (حساسیت به گلوتن)
تکمیل اطلاعات پیوند کلیه
چه مدت از پیوند کلیه گذشته ؟
تکمیل اطلاعات پیوند کبد
چه مدت از پیوند کبد گذشته ؟
تکمیل اطلاعات بیماری دیابت
نوع دیابت
دیابت نوع 1
دیابت نوع 2
عدد قند خون ناشتا:
عدد قند خون 2 ساعت بعد از صبحانه:
عدد قندخون 3 ماهه یا HbA1c:
داروهای مصرفی دیابت ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید:
تکمیل اطلاعات بیماری فشار خون
عدد فشار خون
داروهای مصرفی فشار خون ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید:
تکمیل اطلاعات بیماری چربی خون بالا
عدد کلسترول خون
عدد تری گلیسرید خون
داروهای مصرفی چربی خون بالا، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
تکمیل اطلاعات بیماری قلبی
نوع بیماری قلبی و داروهای مصرفی ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
تکمیل اطلاعات بیماری سرطان یا سابقه ابتلا به سرطان
آیا در حال حاضر مبتلا هستید؟
بلی
خیر
آیا در گذشته مبتلا بودید و در حال حاضر بهبود 󠆢 خیر 󠆢 یافته اید؟
بلی
خیر
در چه سالی به بیماری مبتلا شده اید؟
نوع بیماری سرطان و داروهای مصرفی ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
تکمیل اطلاعات بیماری های کلیوی
به کدام نوع از موارد زیر مبتلا هستید؟
داشتن یک کلیه
نارسایی مزمن کلیه
󠆢 دیالیز صفاقی
󠆢 دیالیز خونی
در صورت انجام دیالیز چند روز در هفته دیالیز می شودید؟
طول مدتی که دیالیز می شوید چقدر است؟
عدد کراتینین خون چند است؟
عدد اوره خون چند است؟
داروهای مصرفی ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
تکمیل اطلاعات سابقه جراحی
نوع جراحی را ذکر کنید و همچنین داروهای مصرفی ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
تکمیل اطلاعات سنگ کلیه
نوع سنگ کلیه
استروو
󠆢 اسیداوریکی
اگزالاتی 󠆢
کربنات کلسیم 󠆢
سیستینی
تکمیل اطلاعات بیماری متابولیکی ژنتیکی
نوع بیماری را ذکر کنید و همچنین داروهای مصرفی ، دوز داروها و طریقه مصرف داروهای به طور کامل بنویسید
به کدامیک از مشکلات گوارشی زیر مبتلا هستید؟
رفلاکس
سوءهاضمه
یبوست
کرون
کولیت اولسراتیو
بی اشتهایی
تهوع یا استفراغ
عدم تحمل به لاکتوز
نفخ
احساس پری بعد از غذا
سوزش سردل
زخم معده یا دوازدهه
سلیاک
دیورتیکولوز
هلیکوباکترپیلوری
فتق هیاتوس (هیاتال)
برداشتن بخشی از روده باریک
برداشتن بخشی از روده بزرگ
سندروم روده تحریک پذیر (IBS)
بیماری التهابی روده (IBD)
گاستروپارزی یا فلج عضله معده
آیا جراحی معده اسلیو یا بای پس انجام داده اید ؟
بلی
خیر
در چه سالی جراحی کرده اید؟
آیا گیاهخوار هستید ؟
بلی
خیر
نوع گیاهخواری را مشخص نمایید
گیاهخواری به همراه لبنیات و تخم مرغ
گیاهخواری به همراه لبنیات ، تخم مرغ غذاهای دریایی
گیاهخواری بدون منابع حیوانی
آیا مشکلات دهان یا دندانی دارید؟
بلی
خیر
مشکلات دهان یا دندانی خود را توضیح دهید
در صورت ابتلا به بیماری های دیگر ذکر کنید؟
در حال حاضر چه داروهایی مصرف می کنید؟
در صورت مصرف مکمل، آن را ذکر کنید؟
آیا از نوشیدنی های الکلی مصرف می کنید؟
بلی
خیر
در صورت مصرف نوشیدنی های الکلی آن را ذکر کنید
آیا از سیگار یا قلیان مصرف می کنید؟
بلی
خیر
در صورت مصرف سیگار یا قلیان آن را ذکر کنید
آیا از رژیم غذایی خاصی پیروی می کنید؟
بلی
خیر
رژیم غذایی خود را توضیح دهید .
آیا به موادغذایی خاص یا دارو آلرژی دارید؟
بلی
خیر
موادغذایی خاص یا دارو که به آن آلرژی دارید را توضیح دهید
آیا دچار اختلال خواب هستید؟
بلی
خیر
اگر در وعده صبحانه نان باشد چه مقدار نان و چه نوع نانی مصرف می کنید؟
از چه موادغذایی تنفر دارید؟
به چه مواد غذایی علاقه دارید؟
در وعده ناهار چه مقدار برنج مصرف می کنید؟
به طور معمول روزانه چند وعده اصلی و میان وعده مصرف می کنید؟
3 وعده اصلی
2 - 3 میان وعده
2 وعده اصلی
1 – 2 میان وعده
1 وعده اصلی
میان وعده مصرف نمی کنم
حجم غذای وعده شام چقدر است؟
شام مصرف نمی کنم
به اندازه وعده ناهار
کمتر از وعده ناهار
به طور میانگین چه مقدار میوه مصرف می کنید؟
اصلاً مصرف نمی کنم
کمتر از یک عدد در ماه
1 تا 3 عدد در ماه
1 عدد در هفته
2 تا 4 عدد در هفته
5 تا 6 عدد در هفته
روزی 1 عدد
روزی 2 تا 3 عدد
بیشتر از 4 عدد در روز
به طور میانگین چه مقدار از سبزی و سالاد مصرف می کنید؟
مصرف نمی کنم
کمتر از 1 بار در ماه
1 –3 بار در ماه
1 بار در هفته
2 –4 بار در هفته
5 –6 بار در هفته
1 بار در روز
2 بار یا بیشتر در روز
به طور میانگین چه مقدار از شیر مصرف می کنید؟
مصرف نمیکنم
هفتگی
ماهانه
در صورت مصرف شیر از چه نوع شیر مصرف می کنید؟
شیر بدون چربی
شیر کم چرب
شیر نیم چرب
شیر کامل
شیر سویا
به طور معمول چه مقدار از نوشیدنی های گازدار، فست فود، سوسیس، کالباس، پیتزا و تنقلات کم ارزش مصرف می کنید؟
هرگز/ به ندرت
روزانه
هفتگی
ماهانه
در صورت انجام هرگونه چکاپ یا آزمایش در 6 ماه اخیر، نتیجه آن را در این قسمت بارگذاری کنید؟
فایل ها را به اینجا بکشید
فایل ها را انتخاب نمایید
Max. file size: 20 MB.
رژیم درمانی عمومی
قیمت:
بیماری های عمومی
قیمت:
بیماری های خاص
قیمت:
کد تخفیف دارید ؟
مجموع پرداختی
Email
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .
Go to Top